魏明清医生的科普号

睡眠障碍是指睡眠的数量、质量、时间或节律紊乱。睡眠障碍性疾患包括失眠症、发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征等。本文介绍失眠症的药物治疗。 1.睡眠障碍的临床表现 睡眠障碍女性、老年人更多见。表现为四种类型： ①入睡困难； ②睡眠维持障碍，易醒； ③早醒（醒后不能再睡）； ④睡眠质量差，次日晨醒后仍困倦，无精力恢复感。 多数患者因过度关注自身睡眠问题产生焦虑，出现紧张、不安、情绪低落，严重者有心率加快、体温升高、周围血管收缩等自主神经紊乱症状。而焦虑又可加重失眠，导致症状的恶性循环。 2.药物治疗的总体目标 尽可能明确病因，改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；恢复社会功能，提高患者的生活质量；减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；避免药物干预带来的负面效应。 3. 药物治疗 3.1.苯二氮卓类受体激动剂 （1）苯二氮卓类药物 包括地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）、硝西泮（硝基安定）、艾司唑仑（舒乐安定）等。BZDs通过非选择性激动γ氨基丁酸受体A（GABAA）上不同的α亚基发挥作用，有催眠、抗焦虑、解痉和肌肉松弛等药理作用。可以缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间。 不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力下降、跌倒和认知功能减退等。 （2）非苯二氮卓类 药物包括唑吡坦、比坦控释剂、佐四竞隆、右佐匹克隆和扎来普隆等与BZDs相比，所以新型非苯二氮?类药物仅有单一的催眠作用，无肌松弛和抗惊厥作用。 3.2褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素参与调节睡眠一觉醒周期，可以改善时差症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍.因不良反应很小，可在老年人群中使用，也用于倒时差。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。 雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期。增加睡眠连续性。 3.3抗抑郁药 失眠伴有焦虑、抑郁心境时候应用。 小剂量多塞平、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、小剂量米氮平抗抑郁药物与BZRAs联合应用提高患者依从性。例如，唑吡坦和帕罗西汀联用可以快速缓解失眠症状，同时协同改善抑郁和焦虑症状。 4.抗失眠药物的合理应用 （1）把握获益与风险的平衡 在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。 （2）注意药物依赖及停药反弹 由于长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药（每周2～4次）、短期给药（常规用药不超过3～4周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）。 （3）失眠的药物治疗策略为 ①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病； ②药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药； ③原发性失眠首选短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆； ④如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短—中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂； ⑤BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用； ⑥对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式。 （4）老年失眠患者首选非药物治疗手段。 老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂。必需使用BZDs药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时注意跌倒等意外伤害。从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。 （5）妊娠期妇女用药 妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁药物需谨慎，避免药物通过乳汁而影响婴儿。推荐采用非药物干预手段治疗失眠。 （6）对于围绝经期和绝经期的失眠妇女 应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。 （7）伴有呼吸系统疾病患者 BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。Non-BZDs类药物受体选择性强、次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。对高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持（有创或无创）的同时应用并密切监护。 （8）共病精神障碍患者 精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。 （9）抑郁障碍常与失眠共病 不可孤立治疗失眠以免进入恶性循环的困境。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。 5.用药注意事项与患者教育 a.治疗前向患者及其家属告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策。治疗期间密切观察病情变化和不良反应。长期用药时应定期评估治疗的必要性。治疗初期和长期治疗中需要定期监测血常规、肝肾功能。 b.药物能引起嗜睡，在从事驾驶、仪器操作或其他要集中精神才能完成的操作时应谨慎使用，以免发生事故。 c.不能过量使用，应避免与酒精或其他能引起嗜睡作用的药物合用。 d.长期应用苯二氮?类药物不能突然停止使用，因为存在症状反弹和戒断综合征的风险。 e.患者及家人要警惕患者出现行为异常、病情恶化或自杀倾向。一旦出现，应立即就诊。

焦虑和恐惧是生活的一部分，几乎人人都会遇到，比如考试前的不安或者是独自一人走过黑暗角落时的恐惧。正常情况下，这些对于环境的反应对我们是有帮助的，可以提示我们存在危险而保持警惕，离开这些情境后焦虑或恐惧就会很快消失。但是，有些人出现的这种反应会持续，甚至会加重，焦虑对他们而言可能成为了一个不能忽视的问题，会干扰他们的日常生活，比如工作、上学或睡觉。久而久之，可能会带来人际关系的损害、影响生活的乐趣，以及其它的健康问题。焦虑或恐惧达到一定程度就会被定义为焦虑障碍，属于精神医学研究的病态。焦虑障碍是非常常见的精神障碍，有10-30%的人在一生中经历过某一种类型的焦虑障碍，它会造成病人的痛苦，也会影响家庭和睦，造成紧张的同事关系。有研究表明，焦虑障碍还会增加自杀危险，尤其是伴有抑郁的情况下。有些焦虑障碍仅持续较短时间，另一些焦虑障碍可能会持续很长时间或反复。这主要与病人病情以及是否接受适当的治疗有关系。因此，当自己怀疑患焦虑障碍时，应及时向医生咨询。焦虑障碍的一般症状包括担忧、乏力、不安全感、恐惧或预感不幸、心率加快、呼吸急促、出汗、哆嗦、感觉虚弱或疲劳。下面列出常见的焦虑障碍类型及表现：惊恐障碍：指反复出现惊恐发作，伴有明显的对惊恐发作的持续担忧，因害怕发作而出现行为改变。惊恐发作发现为突然发生的担心、害怕或恐惧，可能会感觉要死了、气短、心慌、胸痛，或感觉要发狂。恐惧症：包括广场恐惧、特殊恐惧和社交恐惧。广场恐惧表现为担心或回避可能使自己感觉害怕的场所。特殊恐惧表现为害怕某种特定的对象或情形，比如狗、蛇或高度。社交恐惧表现为害怕被注意而回避参加聚会、会议等。强迫症：指持续反复地出现某些想法、图像或冲动（强迫观念），或无法自我克制地执行不合理或无目的的行为（强迫行为），通常强迫观念和行为同时具备。创伤后应激障碍：极端创伤事件（如受到死亡威胁）后出现的持续性情绪紧张和身体不适，渴望回避任何可能勾起对该事件回忆的情形。广泛性焦虑：对大小事件的过分担忧，几乎每天出现，症状持续至少6个月，伴有头痛、背痛或胃肠道不适。疾病所致焦虑障碍：与现患身体疾病有关的焦虑症状，常见疾病包括心脏病、呼吸疾病、异常激素水平、肿瘤等。与其它很多疾病一样，焦虑障碍的确切病因并不十分清楚，可能与脑内自然产生的化学物质的失平衡有关，比如5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素。有些生活经验可能诱发焦虑障碍的发生，如创伤性生活事件。遗传素质会影响人体对于焦虑障碍的易感性，即有些人天生容易患焦虑障碍。很多时候焦虑是因为潜在的健康问题引起来的，焦虑也可能是某些疾病的早期信号。疾病与完全健康是健康状态的两极，两极间没有显著的分界线，是一个连续变化的过程。什么情况下被定义为焦虑障碍，而什么情况下可以不被诊断，很大程度上与评价者的角度、训练和文化背景有关系，当然与被评价者所处的情境和状况也有关系。诊断焦虑障碍是一个非常严肃的医学问题，不恰当的被叩上疾病的帽子会造成心理上的压力，对健康会产生负面的影响。因此，当自己怀疑有这方面的问题时应及时咨询医生。及早咨询会有以下几方面的好处：（1）没有焦虑障碍时可以尽早的放下心理包袱，（2）及早诊断，接受恰当的治疗，可以早日恢复健康；（3）如果病情已经比较严重，接受恰当的治疗可以预防病情恶化以及可能带来的其它问题。咨询前需要做哪些准备可以帮助医生更加了解您的病情？（1）记录下您的症状，出现症状的时间，哪些症状最让您苦恼（2）症状给您生活或工作带来了哪些困忧（3）什么情况下症状可能缓解或加重（4）您认为引起这些症状可能的原因是什么（5）您现有的其它健康问题，比如高血压、脂代谢异常等（6）是否因此咨询过医生，咨询结果如何（7）服用过哪些药物或保健品，以及接受过的其它疗法，如针灸与焦虑障碍相关的中医古籍记载分见虚烦、不得眠、惊悸、惊恐、梅核气、奔豚气等。《黄帝内经素问》对情志与气的关系进行了描述，并指出恐与肾脏的关系。《诸病源候论》对奔豚气进行了详细描述，并指出与心肾两脏均有关系，并认为心虚则惊，肝虚则恐，因肝与胆相为表里，而胆有主决断众事，心及肝胆虚弱则会产生惊恐表现。从脏腑辨证角度，焦虑障碍与心、肾、肝、胆有关。从八纲辨证角度，焦虑障碍应为本虚又感受邪气，至于是风邪（外邪）或是否伴其它的邪气（内邪）仍需根据四诊信息进行判断。百病皆生于气，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。（《黄帝内经素问举痛论》）北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓…其志为恐，恐伤肾…（《黄帝内经素问五运行大论》）夫贲豚气者，肾之积气。起于惊恐、忧思所生。若惊恐，则伤神，心藏神也。忧思则伤志，肾藏志也。神志伤动，气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故曰贲豚。其气乘心，若心中踊踊如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐贲豚之状。若气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，噏噏短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕，此忧思贲豚之状。（《诸病源候论贲豚气候》）风惊恐者，由体虚受风，入乘脏腑。其状，如人将捕之。心虚则惊，肝虚则恐。足厥阴为肝之经，与胆合；足少阳为胆之经，主决断众事。心肝虚而受风邪，胆气又弱，而为风所乘，恐如人捕之。（《诸病源候论风惊恐候》）常用方剂：酸枣仁汤，组成：酸枣仁，甘草，知母，茯苓，川芎。（《金匮要略》）黄连阿胶汤，组成：黄连，黄芩，阿胶，芍药，鸡子黄。（《伤寒论》）归脾汤，组成：人参，炒白术，炒黄芪，茯苓，龙眼肉，当归，远志，炒酸枣仁，木香，灸甘草，生姜，大枣。（《妇人良方》）温胆汤，组成：半夏，竹茹，枳实，橘皮，生姜，甘草。（《千金要方》）中成药：归脾丸，天王补心丸等。中草药：酸枣仁、柏子仁、五味子、茯苓、茯神、半夏、远志、栀子、人参、合欢皮，夜交藤等。患者自身的生活方式改变对于焦虑障碍的治疗同样很重要。（1）锻炼锻炼是很好的缓解压力的方式，可以改善你的情绪，促进健康。最好是找到合适自己的锻炼方式，关键是规律和长期保持，运动量可以根据自己的情况慢慢增加。（2）清淡饮食少食油腻、含糖和油炸食品。多吃包含B族维生素和ω-3多不饱和脂肪酸的食物。（3）避免饮酒或其它镇静剂（4）放松技法，如冥思或瑜珈。（5）保证充足的睡眠（6）戒烟（7）减少或停止饮用咖啡

操作标准 一、临床病理学模式的AD操作标准（BWG-1）[15] 该标准由痴呆临床特征和AD病理证据以及排除标准所构成，所有数据均来自于说普通话的汉族人群[17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]。第1条，确认有早期的和显著的记忆减退且逐渐进展病史。第2条，检查证实存在早期显著的情节记忆和至少1项其他认知领域损害。第3条，检查证实存在总体认知功能损害。第4条，检查证实与认知损害有关的日常生活能力下降。上述4条构成痴呆的诊断标准（参考"痴呆筛查和评估框架"）。第5条，结构MRI冠状位T1加权像证实存在海马体积缩小（HVA）或内侧颞叶萎缩（MTA）作为支持性特征。第6条，排除标准，包括痴呆的其他病因或伴随病变（如血管病变）以及其他可逆原因。 一项符合美国国立神经病、语言交流障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）"很可能"AD标准的遗忘型痴呆患者（676例）的研究显示，BWG-1操作标准诊断AD痴呆的敏感度为83.23%，特异度为88.61%，阳性预测值为72.56%，阴性预测值为94.59%[15]，比AD研究标准（IWG-1）敏感度提高15%而特异度等同[27]。其中，临床模式（记忆减退）（197例）的敏感度和特异度分别为87%和89%，比AD研究标准（IWG-1）分别提高44%和8%。临床（记忆减退）+病理模式（内侧颞叶萎缩）（479例）的敏感度和特异度分别为87%和89%，与AD诊断的研究标准（IWG-1）等同。我国指南认为该标准"采用本土化认知、功能和影像技术参数，对典型AD有可接受的诊断敏感度和特异度"[28,29]。需要说明的是： 1．采用MRI冠状位T1加权像显示MTA视觉评分作为典型AD诊断的常规检测技术已有广泛共识[13,30]。MTA在AD中的发生率为100%[31]，区分AD、路易体痴呆（DLB）、FTLD各病理组的准确度为86%~97%[32]。路易体痴呆联盟（DLBC）的新版DLB诊断标准（DLBC-2017）将"内侧颞叶体积相对保留"作为与AD鉴别的特征[33]，反证了MTA对AD的诊断价值。MTA视觉评分简便易行，是临床上评估内侧颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回与海马杏仁核复合体）的有效方法，与海马体积测量有很好的相关性，已被广泛用于AD临床诊断[34,35]。MRI冠状位T1加权像显示HVA（测定值≤1.96 cm3）可有效区分正常对照、遗忘型轻度认知损害（aMCI）和AD（P=0.001）[24,25]，校正的海马体积（≤0.48 cm3）对AD的分类准确度为79%，敏感度为74%，特异度为100%，分辨力高（AUC=0.90）[36]。相比之下，海马体积测量在绝大多数医院还不是常规报告，故我们推荐了易用性和实用性更好的MTA测定值。全脑皮层萎缩量表（GCA）评分、后皮层（包括楔前叶、后扣带回、顶叶）萎缩量表（PCA）评分、皮质下白质病变评分以及内侧颞叶萎缩指数（MTAi）的诊断价值有限。 2．内侧颞叶视觉评分与年龄相关，MTA的年龄校正值是?75岁者2分或以上，≥75岁者3分或以上，诊断AD的敏感度和特异度分别为81%和67%，且与记忆减退显著相关[37]。但在75岁以上美国人中使用该标准的漏诊率高达51.85%[38,39]，在意大利人中的特异度仅为67%，而且漏诊率为18%[40]，在中国人中的漏诊率高达40%[26]。我们研究的受试者工作特征（ROC）曲线提示，MTA最佳分界值为平均1.5分，经585例受试者验证，采用年龄调整值区别正常认知[临床痴呆分级量表（CDR）=0.0]、aMCI（CDR=0.5）和AD（CDR≥1.0）的平均敏感度和特异度分别为84.5%和79.1%，漏诊率为15.5%（表2）[26]。由此可见，我们的MTA分界值比国外年龄校正值低了1.0分，敏感度提高24.5%，漏诊率降低34.5%[38]，但尚待更广泛的跨区域验证。 然而，临床诊断为AD痴呆的患者中，10%~30%在尸检时未显示AD神经病理学变化[41]。由此推测这个临床病理学模式的诊断标准（BWG-1）主要适用于典型AD即海马型遗忘综合征，对于非典型或非遗忘型AD可能不适用[12,13,14]，对早期AD和年轻患者欠敏感，易致假阴性。虽未经病理学或跨区域验证，但对于不能承受高额的PET检查费用或不愿意接受介入性生物学检查或限于基因测序伦理学困扰的患者来说，仍不失为一种可行的选择。

阿尔茨海默病诊断无中国标准，采用国际标准因语言环境等因素影响，我国痴呆诊断率低且漏诊率高。本研究小组利用神经心理学、神经影像学、分子生物学、临床神经病学等知识和技术，对阿尔茨海默病诊断涉及的记忆、语言、视空间、执行、行为和功能以及磁共振成像内侧颞叶视觉评分等检测技术及其最佳阈值和诊断价值进行了系统研究，并通过小组专家共识方式，建立了适用于中国人群的阿尔茨海默病筛查和诊断框架，改善了我国阿尔茨海默病的诊断率和准确度。其中，一个临床病理学模式的操作标准性能达到了同类技术的领先水平，使诊断敏感度提高15%，筛查记忆损害的敏感度和特异度分别提高18.1%和11.6%，检出内侧颞叶萎缩的敏感度提高24.5%，漏诊率下降34.5%；一个临床生物学模式的操作标准将诊断标准下的最新分子影像学和分子生物学诊断参数整合到框架中，推动我国阿尔茨海默病早期诊断技术迈向国际先进水平。该框架是原则性的诊断标准与操作性的诊断参数相结合的产物，适用于我国临床环境，对阿尔茨海默病早发现、早诊断、早治疗具有重要意义。 阿尔茨海默病（AD）是最常见的痴呆原因，也是老年人最常见的致死原因。全球65岁以上老年人群中AD患病率为4%~7%，占所有痴呆原因的60%~80%，且随年龄而增长，平均每增加6.1岁，其患病率增加1倍[1]。过去15年，在美国65岁以上老年人中，艾滋病、卒中、心脏病、前列腺癌、乳腺癌的病死率均有下降，唯有AD升高了71%[2]。现有药物只能短期改善症状，不能延缓其发展[3,4,5]。因此，早发现、早诊断、早治疗是AD防治的重要策略。 然而，AD诊断无中国标准，采用国际标准则因语言文化环境不相同、生物标志物检测技术不统一和医疗资源配置不均衡等因素影响，包括AD在内的我国痴呆就诊率仅26.9%，临床漏诊率高达76.8%，在社区约93%痴呆病例未被检出，接受规范化治疗率仅21.3%，使我国痴呆诊治总体水平落后于高收入国家[6,7,8]。因此，研发适用于我国人群的AD痴呆筛查技术和操作标准是我们必须解决的关键科学问题。 为此，我们研究小组基于一个多中心在线登记系统（软件著作权号：2014SR015590）的受试者信息[总计5 396例，其中AD 1 470例，其他痴呆1 434例，轻度认知损害（MCI）916例，认知正常1 576例]，以美国AD痴呆核心临床标准[美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病协会（NIA-AA），2011年]为主要依据[9]，结合新近的研究标准[阿尔茨海默病诊断的研究标准第1版国际研究小组（IWG-1），2007年；IWG-2，2014年][12,13]，利用神经心理学、神经影像学、分子生物学、临床神经病学等知识和技术，对痴呆筛查涉及的认知、行为、功能和AD病因诊断进行了系统研究，并通过小组专家共识方式，建立了适用于中国人群的AD筛查和诊断框架，为临床环境下的AD筛查和诊断提供实践指导。 框架结构 本框架包括特定的痴呆综合征和病因学筛查，不包括病史和检查无特异性的痴呆综合征，也不包括有AD生物学证据但尚未出现症状或轻度症状阶段的个体，如MCI。 一、特定的痴呆综合征 根据AD核心标准（NIA-AA，2011年）[9]，AD痴呆诊断首先应符合痴呆诊断标准，同时要求具备以下特征：（1）隐袭起病，有明确的认知功能逐渐恶化史；（2）病史和检查证实早期的和最显著的认知损害分类之一（遗忘症状和非遗忘症状）；（3）符合排除标准。该核心标准是对以往标准的重要更新[10]，以病史和检查证实的临床表现特征为主要依据，具有高度特异度和中度敏感度，适用于我国所有医院临床环境。神经病理学研究显示，以该标准诊断"很可能"AD痴呆的敏感度和特异度分别为65.6%和95.2%，诊断"可能的"AD痴呆的敏感度和特异度分别达79.5%和94.0%，且在额颞叶变性（FTLD）与早发型AD患者的甄别中特异度高[11]。 二、特定的AD病因证据 结合AD诊断的研究标准（IWG-1，2007年；IWG-2，2014年）[12,13]，应从以下AD病理生理变化证据或生物标志物考虑：（1）携带1种致病性AD基因突变[早老素基因（PSEN）1、PSEN2或淀粉样前体蛋白基因（APP）等]；（2）脑脊液（CSF）或血浆Aβ1-42减少和/或总tau蛋白（t-tau）或磷酸化tau蛋白（p-tau）增加；（3）正电子发射断层显像（PET）显示Aβ1-42和/或tau滞留增加；（4）磁共振成像（MRI）显示内侧颞叶或海马萎缩和/或PET显示氟代脱氧葡萄糖（FDG）下降，可以增加AD临床诊断的确定性水平。某些AD诊断标准[如《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-Ⅴ），2013年]描述的重度和轻度神经认知障碍病因学证据仅限于家族史或AD致病基因突变[14]，可能会影响其使用的广泛性，故未作为该框架的主要依据。 本框架将AD定义为：符合痴呆诊断标准，存在与临床特征一致的AD病理生理变化证据，且不能用其他脑疾病或系统性疾病来更好地解释。痴呆临床特征为AD筛查和诊断的核心特征，与临床特征一致的AD病理生理变化证据为支持特征，痴呆的其他病因或伴随病变（如血管病变）为排除标准。该框架包括两个操作标准，即一个由临床症状和内侧颞叶萎缩（MTA）构成的临床病理学模式的操作标准（BWG-1）和一个由临床症状和生物标志物构成的临床生物学模式的操作标准（BWG-2）[15,16]，前者适用于AD痴呆临床筛查和诊断，后者适用于AD早期临床筛查和药物临床试验等研究目的。

29. 对于轻型卒中患者的二级预防，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），持续用药21天，对降低90天内卒中复发有效。（推荐级别：IIa，证据水平：B-R） 30. 不推荐将替

路易体痴呆的认知功能的评价通常包括注意力、记忆力、执行功能、视空间能力、语言能力、计算力、定向力。不同原因的痴呆到重度阶段均会出现全面的认知功能下降，很难进行区分。随着年龄的增加，大脑成为不同病理损害的共同宿主，也会影响认知症状的外显，导致不同痴呆出现类似的认知损害。但疾病的轻中度阶段通常会表现出不同认知损害特征。早期显著的记忆力损害（尤其是情节记忆能力）是阿尔茨海默病的特点，路易体痴呆的注意力、执行功能、视空间能力（视觉感知，结构练习）损害更加突出。波动性认知功能障碍是路易体痴呆的三个核心特征之一，其中以注意力和机敏性下降的波动最具特征性（Fluctuating cognition with pronounced variations in attention and alertness），表现为白天精神困倦或睡眠增多，对外界环境缺乏关注，在安静环境下更容易出现，照料者通常表述为“有时清楚有时糊涂”。Alertness是一个较难理解的心理学术语，有人译为警觉性，我们认为机敏性更合适，它表示一个特殊的意识状态，并不只是对危险环境的警惕性。LOCKLEY(2008) 将机敏性(alertness)状态分为5个程度，从高到低分别为:1–very alert, 3–alert, 5–neither alert nor sleepy, 7–sleepy, 9–very sleepy。因此，机敏性下降的最常见表现就是多睡，从而有助于我们了解文献所说的路易体痴呆的认知波动。

昆士兰大学研究人员发现，睡眠期间氧气水平不足会损害大脑，增加发生阿尔茨海默病的风险。 昆士兰大学昆士兰脑研究所和生物医学院的科学家们现在正在启动一项关于睡眠呼吸暂停患者的临床研究，以确定治疗是否能降低发生失智的风险。 伊丽莎白·库尔森教授说，患有睡眠呼吸暂停而缺氧（血液中氧气含量较低）的人患阿尔茨海默病（最常见的失智症）的可能性增加至三倍。 研究人员一直在研究发生这种情况的机制，发现缺氧会导致大脑对于注意力和学习重要性的一个区域的退化。 睡眠呼吸暂停，影响超过100万的澳大利亚成年人，当上呼吸道在睡眠时崩溃，导致呼吸间歇性停顿。 在人体中，睡眠呼吸暂停通常采用持续气道正压通气（CPAP）治疗。 Coulson教授说：“我们研究的下一个阶段涉及长时间追踪睡眠呼吸暂停患者，以确定CPAP是否能防止认知衰退。 她的团队将研究55至75岁的患者，以确定CPAP是否能够阻止或减缓脑部变性并减少随后的失智风险。 昆士兰脑研究所主任Pankaj Sah教授表示，这项研究可能会导致对睡眠呼吸暂停患者的早期干预。 萨赫教授说：“睡眠障碍可能发生在阿尔茨海默病之前的10年。 “考虑到阿尔茨海默病影响了大约三分之一的老年人口，这项重要的研究可能会在未来提供预防性的公共卫生措施。” Treating sleep apnoea could reduce dementia risk。 引自公众号阿尔茨海默病

一项令人惊讶的新研究发现，长时间静坐可能会伤害你的心脏。研究发现，坐的时间越长，就越有可能出现心肌受损的迹象。 我们现在都听说，连续几小时坐着是不健康的——即使偶尔也锻炼一下。每天坐9个或10个小时以上的人——包括许多在办公室工作的人——容易患糖尿病和心脏病等疾病，即使锻炼，风险依然相对较高。 久坐也与心力衰竭相关，也就是，心脏变得越来越虚弱，无法泵出足够的血液，为身体其他部分充分供氧，保证它们健康运行。但是，久坐似乎对心脏的要求很少，所以尚不清楚为什么它会与心力衰竭相关联。心力衰竭是指心脏无法充分做出反应、正常运行的疾病。 前不久，世界各地的一群心脏病学家开始研究肌钙蛋白。 肌钙蛋白是心肌细胞在受伤或死亡时产生的蛋白质。心脏病发作时会突然释放大量肌钙蛋白进入血液。 但是，大多数心脏病专家认为，就算肌钙蛋白水平只是略高——低于心脏病发作时的水平——如果这种情况长期存在，也令人担忧。长期高肌钙蛋白水平表明，心肌内部出了问题，损害正在发生，而且在不断增加。如果损伤没有停止或减缓，最终会导致心力衰竭。 不过，还没人研究过久坐是否与高肌钙蛋白水平有关。 因此，在《循环》杂志(Circulation)上发表的一项新研究中，研究人员研究了达拉斯心脏研究(Dallas Heart Study)的现有数据。该研究是德克萨斯大学西南医学中心(University of Texas Southwestern Medical Center)针对不同种族的男性和女性持续进行的一项大型心脏健康研究。该研究的参与者完成了心脏测试，提供了血液样本和健康信息，并佩戴活动追踪器一周。 研究人员收集了1700多名参与者的信息，排除了任何有胸痛或呼吸短促等心脏病或心衰症状的人。 他们查看了这些男性和女性血液样本中的肌钙蛋白，以及他们活动追踪器的读数，看看他们在大多数日子里活动了多少。 然后他们进行了比较。 这项研究的许多参与者都是久坐者，在大多数日子里每天坐着的时间长达10个小时以上。毫不奇怪，这些男性和女性很少锻炼。 不过，有些男性和女性确实锻炼，通常是走路。他们锻炼得不是很多，但他们锻炼得越多，平均坐着的时间就越短。 这种体育活动虽然具有局限性，却与相对正常的肌钙蛋白水平有关。活动最多的人血液中肌钙蛋白的含量更低，尽管从统计学角度讲，益处微乎其微。 另一方面，坐10个小时以上的人血液中肌钙蛋白的水平高于平均水平。他们的肌钙蛋白水平远低于心脏病发作时的水平。但该研究的作者们表示，这种水平足以构成“亚临床心脏损伤”。 即使在研究人员对照了可能影响肌钙蛋白水平的其他因素之后——包括年龄、性别、体重指数和心脏功能——这种关联性依然强烈。 总的来说，久坐与不健康肌钙蛋白水平的关系，比锻炼与理想水平的关系更密切。 当然，这是一项观察性研究，只能表明久坐与高肌钙蛋白有关联，并不能表明久坐会导致肌钙蛋白水平升高。 它也无法解释为什么身体静止会损伤心肌细胞。 不过，负责这项新研究的心脏病专家、德克萨斯大学西南医学中心教授詹姆斯·德莱莫斯博士(James de Lemos)表示，这种影响很可能是间接的。 “久坐与肥胖、胰岛素抵抗和心脏脂肪堆积有关，这些都可能导致心脏细胞受损，”他说。 翻译：王相宜

1.细嚼慢咽 日本神经内科医学博士米山公啟说，老人家愈缺少健全牙齿，罹患失智症的比例愈高。因为咀嚼时大脑皮质区的血液循环量会增加，而且咀嚼也会激发脑神经的活动。 2.晒太阳 台中荣总老人身心科主任卓良珍也建议，预防失智要多外出走走晒太阳。因为光能促进神经生长因子，像「长头发一样，使神经纤维增长。现在已经有专家研究晒太阳的量是否与失智症的发展有关，虽暂无定论，但每天接受阳光照射，至少能形成较好的睡眠模式，比较不容易忧郁。 3.列清单 「无论任何年纪，健全记忆运作关键都在于注意力」美国纽约西奈山医学院记忆增强计划执行主任史威尔医师说。他建议，藉由列下工作清单，将每日工作设立一个严格的程序，无论工作困难与否，都能帮助有效完成工作。所以你可以试试规定自己中午11点半才读E-mail，或是直到工作完成到某一个程度才回复一些不紧急电话或是付完帐单才做别的事。 4.吃早餐 吃早餐不仅为健康，也为大脑。过去常有人说小孩没吃早餐上课无法专心，这是对的。因大脑不具有储存葡萄糖的构造，随时需要供应热量。经过一夜之后，大脑的血糖浓度偏低，如果不供应热量，你会想睡、容易激动，也难以学习新知。 5.开车系安全带 头骨虽然很硬，脑却很软。无论年纪老少，伤到脑对一生影响极大。你开车时不系安全带或边讲手机吗？请戒掉脑伤风险的行为，也避免会重创脑部的运动。 6.做家事 别小看做家事，做家事不仅要用脑规划工作次序，也要安排居家空间。晒棉被、衣服需要伸展身体，使用吸尘器也会使用到下半身肌肉。只要运用肌肉，便会使用到大脑额叶的运动区。况且，将肮脏油腻的碗盘洗干净、将脏乱房间整理清洁，成就感的刺激，也能为大脑带来快感。 7.多喝水 大脑有八成是水，只要缺水都会妨碍思考。临床神经科学家、精神科医师亚蒙（Daneil G.Amen）曾经扫瞄过一位知名的健美先生，他的脑部影像很像毒瘾患者，但他激烈否认。后来得知他拍照前为了看起来瘦一点，曾大量失水，而扫瞄的前一天他才刚拍照。后来经过水分补充后，脑部的影像看起来正常多了。 8.跟人笑笑打招呼 主动和别人打招呼吧。卓良珍主任认为，打招呼不但有人际互动，降低忧郁症的风险，而且为了主动打招呼，要记住对方的人名与外型特征，也能提高自己的脑力。 9.每周走一条新路 打破旧习、尝试不熟悉的事可以激发短期记忆，建立大脑解读讯息的能力。例如尝试改变每天从家里走到车站的路线或是改变每天下车的车站，尝试早一站或晚一站下车，或改变每天坐车的时间，单是做这项，就能对前额叶产生刺激。 10.健走 身体懒得动对大脑很辛苦。有氧运动最好，可以使心跳加速，而且有些动作需要协调四肢可以活化小脑，促进思考，提高认知和资讯处理的速度。有氧运动很简单，穿起球鞋出门健走即可。美国伊利诺大学研究发现，只要每周健走3次、每次50分钟就能使思考敏捷。 11.深呼吸 当你很焦虑时，做什么都难。美国清晰大脑网站负责人芙喃达兹Alvaro Fernandezs提供一个取巧的冥想法：闭上眼睛、大拇指按小拇指，想像运动后美好的感觉，深呼吸30秒。然后大拇指按无名指，想像任何你喜欢的事物30秒，然后再按中指回想一个受关爱的时刻30秒，最后按食指回想一个美丽的地方30秒。 12.看电视少于1小时 看电视通常不需用到脑，所以愈少这么做愈好。澳洲的研究人员在网路上测试29500人的长期记忆与短期记忆，发现记忆力较好的人每天看电视的时间少于1小时。 13.吃叶酸和维生素B12 这两种维生素可以控制血液中会伤害大脑的同半胱胺酸。瑞士的研究发现，230位60岁以上的人摄取这两种维生素过低，罹患失智症的机率是适量摄取的人的4倍。富含叶酸的食物如四季豆、芦笋等，维生素B12如鮭鱼、沙丁鱼等。长庚医院神经内科系主治医师徐文俊提醒，维生素B12只存在于荤食，素食者要特别透过维他命补充。 14.吃香喝辣 吃咖哩可以预防失智，因为咖哩中的姜黄素是一种高效能的抗氧化剂，可以抑制氧化作用伤害细胞，还能预防脑细胞突触消失。姜黄不只用在咖哩，也用在抹在热狗上的黄芥末。 15.每天都要用牙线 美国20～59岁上千个个案的研究发现，牙龈炎、牙周病和晚年认知功能障碍有关。所以，听从牙医的建议，每天都要用牙线，每次刷牙的时间至少超过2分钟。 作者：刘秀枝教授 台湾国立阳明大学兼任教授、前台北荣总神经内科主任

第 1 阶段：无损伤 第 2 阶段：极轻微的认知能力衰退 第 3 阶段：轻微认知能力衰退 第 4 阶段：中度认知能力衰退 第 5 阶段：稍严重的认知能力衰退 第 6 阶段：严重认知能力衰退 第 7 阶段：极严重的认知能力衰退 阿尔茨海默病会随时间而恶化。专家已详细说明了人们的能力如何从正常功能发展到晚期阿尔茨海默病的“阶段”。 请了解这些阶段为一般指引，各症状有很大的差异，这一点非常重要。并非每个人都会出现相同症状或者以相同速度发展。 这种分七个阶段的架构是纽约大学医学院 Silberstein 老化与失智症研究中心临床主任 Barry Reisberg 提出的。 第 1 阶段：无损伤 （功能正常） 未受损伤的人没有出现记忆问题，并且在医患沟通过程中医疗保健专业人员也看不出明显的症状。 第 2 阶段：极轻微的认知能力衰退 （可能是与年龄相关的正常变化，或者是阿尔茨海默病的最早期征兆） 个人可能感觉到他们的记忆力下降，尤其是忘记熟悉的词语或名字，或者钥匙，眼镜或其他日常物品的位置。但这些问题在进行医学检查过程中不明显，朋友，家人或同事几乎看不出这些问题。 第 3 阶段：轻微认知能力衰退 在具有这些症状的一些（但并非全部）人中可诊断出早期阶段的阿尔茨海默病。朋友，家人或同事开始注意到他们的这些症状。记忆或注意力的问题可在临床试验中加以测量，或者在详细的医患沟通过程中加以辨别。常见困难包括： 家人或关系密切的同事能够注意到患者的忘记词语或名字的问题 在介绍给初次见面的人时记住对方姓名的能力减退 家人，朋友或同事能够注意到患者的在社交或工作环境中的表现发生问题 阅读一篇文章后几乎记不住其中的内容 将贵重的物品遗失或放错位置 计划或组织的能力下降 第 4 阶段：中度认知能力衰退 （轻微或早期阿尔茨海默病） 在此阶段中，仔细的医患沟通，一个详尽的病情面谈可发现以下方面明显的改变： 不太知道最近发生的事 进行具有挑战性的心算的能力下降– 例如从 100 开始每隔 7 个数目进行倒数 执行复杂工作的能力下降，例如行销，为请客作计划和准备晚餐或支付帐单，以及管理财务 对个人往事的记忆力下降 患者变得比较沉默寡言和孤僻，尤其是在社交场合或需要脑筋急转弯的情况下 第 5 阶段：稍严重的认知能力衰退 （中度或中期阿尔茨海默病） 记忆力出现较大减退，并且认知功能下降。需要一些协助来进行日常活动。在该阶段，人们可能： 在看医生时无法回忆一些重要细节，例如他们目前的地址，电话号码，或者他们毕业的大学或中学名称 分不清他们所在的位置，或者日期，星期几或季节 难以进行难度不大的心算；例如从 40 开始每隔 4 个数进行倒数，或者从 20 开始每隔 2 个数进行倒数 在选择适合季节或场合的衣服时需要协助 通常大体上了解自己，并且知道自己的姓名以及他们配偶或子女的姓名 在吃饭或上厕所时通常需要协助 第 6 阶段：严重认知能力衰退 （稍严重或中期阿尔茨海默病） 记忆力不断下降，可能出现重大个性变化，受影响的人在进行习惯的日常活动时需要大量协助。在该阶段，人们可能： 几乎记不起最近的经历和活动，以及他们周围的情况 尽管他们一般可回想起自己的姓名，但不能完全回忆起他们的个人往事 偶尔会忘记他们配偶或主要照护者的姓名，但一般能够辨别熟悉和不熟悉的面孔 需要协助正确穿衣服；在无监督的情况下，可能会犯错误，例如将睡衣套在白天穿的衣服上，或将鞋子穿错脚 他们的睡眠/觉醒周期变得不规律 需要协助处理上厕所的细节（冲马桶，无法正确的擦拭和丢弃卫生纸） 大小便失禁的情况增加 出现重大个性变化和行为症状，包括多疑和错觉(例如，认为照护者是骗子)；幻觉（看到或听到并不真正存在的事情)；或者强迫的重复行为，例如扭绞双手或撕卫生纸 往往会走失和迷路 第 7 阶段：极严重的认知能力衰退 （严重或晚期阿尔茨海默病） 这是该疾病的最后阶段，此时患者会丧失回应环境，进行对话的能力，最后无法控制行动。他们可能只会说单词或词组。 处于该阶段的患者需要别人照顾他们的日常生活，包括吃饭或上厕所。他们还可能失去微笑，在无支撑的情况下坐下以及抬头的能力。反射作用变得异常。肌肉变得僵硬。吞咽能力下降。